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かわさきクリニック |内科・消化器内科

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AGA問診票

AGAで受診をご希望の方は、下記のフォームへ記入の上、ご送信ください。後ほど当院からご連絡差し上げます。

Q1. 現在気になる症状をお選びください。(複数回答可)
Q2. 現在気になる箇所をお選びください。(複数回答可)
Q3. 過去にAGA(男性型脱毛症)の薬や育毛剤を使用したことはありますか。
Q4. 過去に薬を内服し、アレルギーが出たり体調が悪くなったことはありますか。
Q5-1. かかったことのある病気を以下からお選びください。(複数回答可)
Q5-2. 上記で「その他」をお選びいただいた場合、下記にご記入ください。
Q6-1. 現在治療中の病気や内服中の薬はありますか。
Q6-2. 上記で「はい」をお選びいただいた場合、下記にご記入ください。

病名

服用中のお薬

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(日中にご連絡可能な番号)
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- 医院概要 -

医院名
かわさきクリニック
診療科目・診療内容
内科・消化器内科・花粉症治療
住所
〒425-0092
静岡県焼津市越後島494-1
電話番号
054-629-4976(ヨクナロー)
休診日
水曜日・日曜日・祝日

かわさきクリニック診療時間 9:00~12:00月火木金土 12:00~15:00 大腸内視鏡検査(静脈麻酔・日帰りポリープ手術) 月火木金土 15:00~18:00 月火木金
        15:00~18:00 大腸内視鏡検査(静脈麻酔・日帰りポリープ手術) ※7:50~9:00 胃カメラ(静脈麻酔・経鼻内視鏡あり)

アクセス
焼津ICからすぐ、
駐車場あり
〒425-0092 静岡県焼津市越後島494-1